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> di IVO CILESI *

INDICAZIONI E STRATEGIE UTILI PER GESTIRE I DIVERSI DISTURBI DEL COM- PORTAMENTO. SI TRATTA, IN QUESTA ANALISI, DI SPERIMENTAZIONI CHE SONO STATE ATTIVATE IN ALCUNI OSPEDALI CHE TRATTANO PAZIENTI CON DEMENZA ALZHEIMER IN DIVERSE REGIONI ITALIANE, NELLO SPECIFICO LA CASA PROTETTA ALBESANI DI CASTEL SAN GIOVANNI (PIACENZA) E LA FONDAZIONE CARDINAL GUSMINI DI VERTOVA (BERGAMO).

che presentano decadimento cognitivo e disturbi del comportamento (depressione, ansia, agitazione, etc…) Le terapie non farmacologiche, in sinergia con le terapie che prevedono l’utilizzo di farmaci, migliorano in modo concreto la qualità di vita dei pazienti. Spesso si parla a livello teorico di migliore qualità di vita, di migliorare lo stato psicofisico delle persone, senza collegamenti concreti con gli aspetti sociali e relazionali dell’accudimento. La cura inizia dal saper ascoltare e il saper ascoltare è la base di partenza delle terapie non farmacologiche e della relazione d’aiuto. Le terapie non farmacologiche sono applicate in diversi ambiti con efficacia riconosciuta a livello scientifico e sicuramente con risultati concreti. E’ importante considerare che l’utilizzo delle terapie non farmacologiche in situazioni di deficit cognitivo e importanti problematiche comportamentali deve essere di supporto e non sostituire le terapie farmacologiche. Le TNF (terapie non farmacologiche) sono utili se tutte le componenti operative (area socio-assistenziale, area sanitaria) collaborano in modo sinergico, inoltre le terapie non farmacologiche assumono una forte valenza di intervento preventivo.

Introduzione

La sperimentazione riguarda la terapia della bambola che è stata efficace con pa- zienti affetti da demenza senile e demenza tipo Alzheimer. Questi pazienti pre- sentano diversi disturbi del comportamento: agitazione/aggressività, depressione, ansia, wandering, apatia, disturbi del sonno. Questi disturbi sono stati trattati con una adeguata terapia farmacologia insieme a terapie non farmacologiche. La terapia della bambola con la quale abbiamo trattato questi pazienti è stata realmente efficace; abbiamo infatti valutato in équipe che i pazienti inseriti nelle diverse sperimentazioni hanno diminuito oggettivamente i loro disturbi comportamentali. Inoltre vi è stata una sensibile diminuzione dei carichi farmacologici con una ricaduta positiva in termini di qualità di vita per i pazienti.

Le terapie espressive

Negli ultimi anni stiamo assistendo, da parte dei servizi, a richieste sempre più numerose di interventi che impieghino le terapie espressive, le terapie non far- macologiche, nelle loro diverse modalità, in progetti preventivi, riabilitativi e tera- peutici. Dato l’accento su modalità di relazione prevalentemente preverbali e non- verbali, tali terapie sono fortemente indicate per la prevenzione e la cura delle pro- blematiche e dei disturbi che insorgono in età avanzata collegate a demenze senili, Alzheimer, disturbi del comportamento, patologie psichiatriche ed altre dove un intervento mirato favorisce quei processi terapeutici atti a riabilitare a livello cognitivo la persona e a migliorarne la qualità di vita. Allo stesso tempo le terapie non farmaco- logiche, come detto, favoriscono sensibili diminuzioni del carico farmacologico che viene somministrato al paziente. L’attenzione rivolta alla lettura dei parametri non-verbali dell’interazione, consente alle terapie non farmacologiche la messa a fuoco di elementi correlati agli stati mentali più arcaici e ai relativi meccanismi di difesa; tutto ciò può costituire un punto di osservazione ulteriore, che si è spesso rivelato utile ad altre figure professionali, anche ai fini della formulazione diagnostica. Le terapie non farmacologiche sono approcci che necessitano una dinamica combinazione di discipline diverse attinenti a varie aree con una effettiva ricaduta sulle potenzialità occupazionali e relazionali del paziente.

Queste terapie sono rivolte a persone

PAZIENTI ALZHEIMER

Disturbi del comportamento e sperimentazioni

Terapie non farmacologiche:
gli obiettivi
Le terapie non farmacologiche si pon- gono diversi obiettivi. Percorsi terapeutici strutturati permettono sicuramente una regolazione e in alcuni casi un decremento delle terapie farmacologiche con bene- ficio per i pazienti. Questo beneficio si evidenzia in un minore rischio per il paziente di sovradosaggio di farmaci che vanno a influire sugli stati depressivi e ansiogeni o in casi come nella sindrome d’Alzheimer dove il paziente presenta stati di agitazione e di aggressività. Le terapie non farmacologiche favoriscono una stimolazione delle residue capacità cognitive dei pazienti come ad esempio i processi della memoria, o in altre situazioni incidono sulle problematiche comportamentali dei pazienti affetti ad esempio da demenza senile. Le terapie non farmacologiche sono attive in queste 2 aree: cognitiva e comportamentale; una terza area riguarda l’ambiente che in questo caso ha una forte incidenza per la gestione dei disturbi cognitivi e comportamentali. Sono state inserite in fase sperimentale:

• musicoterapia individuale e di gruppo; • musicoterapia ambientale;
• la terapia della bambola;
• laboratori cognitivi – alimentari;

• sand – therapy (terapia della sabbia).

Prospettive

Come è già detto in precedenza l’inserimento delle terapie non farmacologiche all’interno dei servizi apre nuove prospettive in merito alla gestione dei rapporti tra famigliari e pazienti, in quanto si potrà sicuramente prevedere un inserimento di alcune terapie anche in un contesto ambulatoriale. In questo ambito il famigliare accompagna il paziente il quale è inserito in terapia non farmacologica. Questo inserimento facilita sicuramente la gestione del paziente dal punto di vista relazionale e prolunga il suo accudimento direttamente a casa.

La terapia della bambola

Bisogna considerare il ruolo che occuperà l’oggetto bambola all’interno di una relazione affettiva con la paziente. Le prospettive possono riguardare 3 possibilità.

1) La paziente riconosce solo come oggetto inanimato la bambola e quindi lo manipola inizialmente per poi dimenticarlo non considerandolo come elemento relazionale.

2) La paziente accudisce l’oggetto bambola riconoscendolo come bambino a tutti gli effetti e accudendolo più o meno intensamente duranti i vari momenti della giornata

3) La paziente può alternare momenti di forte accudimento nei confronti dell’oggetto bambola e momenti di disattenzione o indifferenza o rifiuto. Quando si parla di affettività si deve prendere in considerazione in quale modo una persona si mette in relazione con l’altro. Con grave deterioramento cognitivo si ha una non riconoscibilità effettiva dell’evento reale dall’evento immaginario. Una incapacità di comprendere il vero dal falso, ma con una propensione a ricordare ed a emozionarsi per situazioni e/o oggetti fissati nella memoria remota.

In questi termini l’oggetto è costituito dalla persona (bambola) sulla quale la paziente riversa la prima forma d’affetto. La bambola terapia è una terapia che tramite una bambola con caratteristiche particolari (peso, posizione delle braccia e delle gambe, dimensioni e tratti somatici, favorisce la diminuzione di alcuni disturbi comportamentali. Tramite l’accudimento la persona attiva relazioni tattili e di maternage che favoriscono la gestione e in alcuni la diminuzione di disturbi del comportamento quali agitazione, aggressività, apatia, comportamento motorio non adeguato. Inoltre nel momento della vestizione e della vestizione della bambola si stimola la memoria procedurale del/della paziente con una importante mantenimento delle sue capacità cognitive.

Laboratorio cognitivo-alimentare

Uno spazio strutturato per stimolare le capacità e le competenze residue dei pazienti in un contesto che facilita la relazione. L’intervento di operatori durante il momento del pasto di mezzogiorno e la condivisione con gli ospiti di tale momento ci permette di attivare dialoghi e confronti verbali e non verbali in un contesto estetico che facilita la relazione. Il momento del pasto risulta ottimale sia per favorire la capacità espressive del singolo, sia per favorire la condivisione e la sintonia del gruppo. In questo contesto sono importanti le molteplici stimolazioni che possono essere offerte agli ospiti per facilitare i processi motivazionali collegati all’alimentazione e all’alimentazione autonoma in particolare. Preparazione di uno spazio che non costituisce solo una dimensione fisica ma costituisce una dimensione soggettiva, un insieme nel quale gli oggetti e persone, segni, simboli e comportamenti si intrecciano per determinare relazioni, azioni, reazioni, vissuti emotivi.

LA FUNZIONE TERAPEUTICA DELLA BAMBOLA

REPARTO:………………………………………………………. PAZIENTE:………………………………………………………. DATA:………………………………………………………………

CONSIDERAZIONI:  ………………………………………………………………………………………………

Musicoterapia ambientale

Attivazione di ascolti terapeutici (musicoterapia ambientale) in modo da favorire l’orientamento temporale e cadenzare i diversi tempi della giornata. L’obiettivo di tale intervento è svolgere un’azione di supporto e facilitazione indiretta attraverso il contesto, ambiente sonoro, atto a facilitare alcune attività e/o compiti specifici di precisi momenti della giornata (risveglio, pasti riposo), a contribuire ad alleviare tensioni o dolori e a sostenere il tono dell’umore. Inoltre l’attivazione di questi ascolti durante le attività quotidiane favorisce la comunicazione positiva diminuendo i fattori di stress a carico dell’operatore migliorandone la qualità di vita all’interno delle ore di lavoro con una ricaduta sicuramente positiva nel rapporto operatore/paziente.

Musicoterapia clinica

La musicoterapia è uno strumento importante nel riordino e nella ricostruzione del pensiero della percezione e della affettività, prezioso soprattutto sul piano del sostegno psicologico in quanto capace di aprire nuovi canali di comunicazione, capace di provocare effetti regressivi in cui il linguaggio sonoro non verbale possiede una maggiore penetratività psicologica rispetto a quella verbale. Il processo musicoterapico si attua attraverso modalità attive (improvvisazioni sonoro-musicali) e tramite modalità recettive (ascolti musicali variamente proposti e appositamente strutturati). La metodologia prevede cicli di sedute individuali o in piccolo gruppo della durata massima di un’ora. La seduta terapeutica prevede dialoghi sonoro-musicali interattivi o ascolto recettivo unitamente a momenti di verbalizzazione, quando quest’ultima è possibile.

Obiettivi:

•   Diminuzione degli stati di agitazione.

•   Diminuzione dei momenti 
di aggressività.

•   Diminuzione di disturbi comportamentali 
(es. wandering).

•   Stimolare l’attenzione.

•   Facilitare i processi emozionali.

•   Stimolare il dialogo e la capacità 
relazionale.

•   Facilitare il rilassamento.

Attivazione di un servizio di musicoterapia clinica rivolto a pazienti con patologie psichiatriche e/o degenerative (demenze senili – alzheimer) con disturbi del compor- tamento. Per questo modulo sono previste sedute di musicoterapia individuale con cadenza settimanale con un inserimento di circa 10 pazienti, è contemplato l’attivazione di un gruppo di controllo. E’ importante definire per ogni ospite specifici obiettivi terapeutici rispetto alla situazione generale e/o patologica. Tali obiettivi saranno definiti dopo una prima fase di trattamento volta all’osservazione delle caratteristiche individuali e delle problematiche comportamentali. Le sedute di musicoterapia si svolgono a cadenza settimanale per un tempo che può variare dai 30 ai 60 minuti. Sono previste periodiche verifiche con l’équipe di struttura. E’ prevista l’applicazione di griglie osservative e strumenti di valutazione all’inizio e al termine del trattamento in modo da valutare con efficacia gli eventuali cambiamenti relazionali e comportamentali degli ospiti inseriti nel percorso terapeutico.

* Responsabile servizio riabilitazione cognitiva (Casa Protetta Albesani) e terapie non farmacologiche nuclei Alzheimer (Fondazione Cardinal Gusmini)

LA TERAPIA DELLA BAMBOLA – VALENZA, POTENZIALITÀ, RISULTATI

Background

La valenza terapeutica nell’utilizzo della bambola con pazienti affetti da demenza senile che presentano disturbi comportamentali importanti assume significati simbolici in relazione alle potenzialità regressive che l’oggetto bambola evidenzia. La bambola è uno strumento che favorisce l’attivazione di memorie favorendo l’accudimento soprattutto materno. I percorsi terapeutici attivati sono modulati e proposti dopo una importante osservazione delle dinamiche comportamentali dei pazienti inseriti nella sperimentazione. L’utilizzo della bambola terapeutica evoca dinamiche relazionali proprie dell’infanzia e nella progressiva perdita delle capacità e abilità nelle persone affette da demenze importanti e particolarmente problematiche, la bambola diviene uno strumento simbolico contenitore dei vissuti materni e paterni. La bambola è il bambino da accudire, da curare, da accarezzare, da guardare, da stringere e in questa alternanza stimolando emozioni arcaiche i pazienti riconoscono vero l’oggetto inanimato e la cura della bambola favorisce la diminuzione di gravi disturbi compor- tamentali.

Metodologia

Sono stati inseriti nella sperimentazione pazienti che presentavano gravi disturbi comportamentali, (wandering, stati di agitazione e aggressività) e sono state proposte bambole provenienti dalla Svezia appositamente studiate per favorire il contatto relazionale. Il peso della bambola, la posizione allargata delle gambe, il materiale impiegato per la sua costruzione e lo stesso sguardo laterale, favoriscono l’approccio e la cura della persona. Inizialmente è stata condotta una osservazione oggettiva dei pazienti inseriti nel progetto terapeutico nei vari momenti della giornata. In seguito è stata attivata una scheda osservativa di valutazione iniziale delle dinamiche relazionali paziente/bambola. Gli item inseriti esploravano le interazioni relazionali: accetta, la ricerca, le parla, la stringe al petto, la dondola, la accudisce (riordina i vestiti e la riveste) sorride rivolta verso la bambola, sorride verso altri, canta, ci gioca, ricerca il consenso, la abbandona, il contatto è continuo, il contatto è sfuggente, le accarezza i capelli, la tiene senza muoverla. Se la valutazione è stata positiva i pazienti sono stati inseriti nella sperimentazione della durata di un anno. La bambola è stata proposta alle pazienti sia nella fase acuta del disturbo comportamentale sia in altri momenti per favorire la continuità terapeutica. Gli obiettivi sono individuali e mirati alla diminuzione del disturbo comportamentale. E’ stato evidenziato durante la sperimentazione la possibile trasformazione di un disturbo comportamentale importante (es. wandering) in un disturbo come l’affaccendamento che risulta sicuramente meno devastante per il paziente e di più facile gestione per gli operatori. Conclusioni

Lo studio ha evidenziato le potenzialità delle bambole terapeutiche per la gestione e in alcuni casi la diminuzione dei disturbi comportamentali presenti. Questo è importante per una effettiva diminuzione del carico farmacologico e di conseguenza una migliore qualità di vita per le persone.